10 ejemplos de análisis de causa raíz

El análisis de causa raíz (RCA) es un enfoque de resolución de problemas que ayuda a descubrir las causas subyacentes de un problema o disconformidad para evitar que vuelva a ocurrir.

Es una forma organizada de abordar problemas y buscar por qué sucedieron, no solo qué ocurrió y cómo.

Al identificar la causa raíz de cualquier problema, se pueden tomar las medidas correctivas adecuadas para garantizar que no vuelvan a surgir problemas similares.

Los pasos esenciales involucrados en RCA incluyen:

• Identificar una dificultad
• Realización del análisis de causa raíz
• Creación de medidas restaurativas
• Seguimiento y verificación de resultados.

Por ejemplo, si ha habido un aumento en las quejas de los clientes sobre los tiempos de entrega dentro de una empresa de transporte, esto podría investigarse más a fondo mediante un análisis de causa raíz.

Este enfoque puede identificar las brechas de comunicación entre el personal de despacho y los conductores como culpables, lo que los lleva a implementar mejores sistemas de comunicación/capacitación, lo que ayuda a evitar que ocurran incidentes futuros con demasiada frecuencia.

En última instancia, el análisis de causa raíz demuestra su valor al descubrir tanto el "qué" como el "por qué" que subyacen a los problemas para alcanzar resultados viables.

Definición de análisis de causa raíz

El análisis de causa raíz (RCA) es un enfoque sistemático invaluable para identificar la fuente de problemas, fallas o disconformidades y brindar soluciones duraderas.

Implica investigar qué inició un evento en particular en lugar de simplemente abordar sus síntomas, lo que lo hace adecuado para accidentes industriales, errores médicos e iniciativas de comunicación de cambio social/comportamental (Charles et al., 2016).

Según Attar (2022),

“RCA asume que es mucho más efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los problemas subyacentes en lugar de simplemente tratar los síntomas de la adicción y sacar cifras” (p. 87).

En los campos de la ciencia y la ingeniería, este método se ha utilizado con éxito como una herramienta de solución de problemas que elimina las causas raíz asociadas con cualquier falla o problema.

De manera similar, las investigaciones de atención médica relacionadas con eventos adversos graves también se benefician de RCA utilizando técnicas como el mapeo de causas y plantillas diseñadas específicamente para tales fines.

Como afirmaron Singh y colegas (2021),

“…el análisis de la causa raíz tiene implicaciones importantes para ayudar a las organizaciones de atención médica a estudiar eventos que resultaron en daño al paciente o resultados clínicos no deseados e identificar estrategias para reducir errores futuros y mejorar la atención y la seguridad del paciente” (p. 5).

Al final de todo, un análisis exhaustivo de la causa raíz puede resultar en estrategias efectivas para prevenir recurrencias futuras y, al mismo tiempo, mejorar el rendimiento del proceso, los estándares de calidad y los protocolos de seguridad.

En términos más simples, el análisis de causa raíz nos ayuda a comprender por qué sucedió algo en lugar de simplemente averiguar qué ocurrió y cómo sucedió.

10 ejemplos de análisis de causa raíz

• Fabricación: Un fabricante de partes de computadoras identificó que sus productos estaban fallando rápidamente debido a una falla de diseño subyacente en uno de los microchips. Entonces, se llevó a cabo RCA, lo que resultó en el desarrollo de un nuevo chip diseñado para eliminar este problema y evitar que vuelva a ocurrir.
• Cuidado de la salud: Después de que un paciente sufriera una caída desafortunada mientras estaba dentro de las instalaciones del hospital, RCA reveló que no usaban calcetines antideslizantes, lo que llevó a cambios en la política para garantizar que todos los pacientes ahora reciban estos para medidas de seguridad adicionales.
• Educación: El bajo rendimiento de los estudiantes en las pruebas estandarizadas desencadenó un RCA que descubrió que los maestros no estaban enseñando adecuadamente el material de prueba. Como tal, dicha institución implementó capacitación adicional y apoyo para mejorar los resultados en el futuro.
• Desarrollo de software: Las quejas de los clientes sobre el bloqueo inesperado del software durante el uso pidieron una investigación a través de RCA, donde quedó claro que existían errores que los causaban. Por lo tanto, la empresa aplicó rigurosos procesos de prueba antes de que se autorizara el lanzamiento de cualquier producto a partir de ese momento.
• Construcción: El retraso en la finalización del proyecto requirió otra ronda de análisis, lo que reveló que los componentes críticos se habían entregado tarde, lo que provocó la instigación de protocolos de proceso de adquisición más estrictos que garantizaran la entrega oportuna en todo momento.
• Minorista: Una tienda minorista nota que sus estanterías están frecuentemente agotadas. Se lleva a cabo un RCA para identificar la causa raíz y se descubre que el proceso de pedidos de la tienda es inadecuado, lo que provoca frecuentes retrasos en los pedidos. Como resultado, la tienda ha implementado un nuevo proceso de pedidos para eliminar demoras y mantener los estantes completamente abastecidos.
• Aeroespacial: Una aerolínea experimentó fallas en el motor luego de investigaciones exhaustivas que encontraron defectos tanto en los diseños como en la fabricación. Por lo tanto, la aerolínea tomó la iniciativa de trabajar de la mano con el fabricante en los rediseños, eliminando los errores por completo.
• Energía: Los proveedores de energía enfrentaban cortes frecuentes debido a la negligencia en el mantenimiento de los equipos. Por lo tanto, llevaron a cabo RCA e implementaron personal adicional dedicado únicamente al mantenimiento de equipos y promulgaron estrictas normas de cumplimiento.
• Finanzas: La pérdida de clientes del mercado de las instituciones financieras se correlacionó con un historial negativo de servicio al cliente. Entonces, la acción correctiva implicó una mejor capacitación del personal con el objetivo de mejorar los estándares de satisfacción.
• Servicio de comida: Un restaurante experimenta problemas frecuentes de seguridad alimentaria. Se lleva a cabo RCA para identificar la causa raíz y se descubre que los empleados no están adecuadamente capacitados en los procedimientos de seguridad alimentaria. Como resultado, el restaurante implementa capacitación y supervisión adicionales para garantizar el cumplimiento de las normas de seguridad alimentaria y evitar problemas en el futuro.

Enfoques para el análisis de causa raíz

Los enfoques más comunes para el análisis de causa raíz incluyen los cinco por qué, los diagramas de espina de pescado, el análisis de árbol de fallas (FTA), el mapeo de causa raíz y el análisis de Pareto.

Echemos un vistazo a cada uno de estos enfoques:

1. Cinco porqués

La primera y más popular técnica en RCA es el enfoque de los cinco porqués. Este método simple consiste en preguntar “por qué” cinco veces hasta que se revela la causa subyacente de un problema (Serrat, 2017).

Para ilustrar, si una empresa de fabricación tiene muchos defectos en los productos, a través de un análisis de 5 "por qué", se podría determinar que no hay presupuesto asignado porque la gerencia no hizo uno.

2. Diagramas de espina de pescado

Alternativamente, los diagramas de espina de pescado o los diagramas de Ishikawa pueden identificar las causas principales dividiéndolas en categorías o subcausas (Shinde et al., 2018).

Entonces, en los casos en que la satisfacción del cliente en los restaurantes es baja debido a la calidad del servicio, la calidad de la comida, el ambiente, la ubicación, etc., se tienen en cuenta.

Estas subramas se utilizan posteriormente para analizar el principal motivo de insatisfacción del cliente.

3. Análisis de árbol de fallas (FTA)

Mientras tanto, el análisis de árbol de fallas (FTA) proporciona una ruta aún más compleja que utiliza puntos de datos gráficos que representan diferentes fuentes posibles detrás de los problemas (Boryczko et al., 2022).

Supongamos que explota una plataforma petrolera. Entonces, el FTA identificaría todas las causas posibles, como fallas en los equipos, errores humanos, problemas de procedimiento, factores ambientales, etc.

4. Mapeo de causas raíz

El mapeo de la causa raíz toma un camino basado en herramientas visuales utilizando factores humanos, problemas relacionados con el equipo, relacionados con el proceso y aspectos ambientales al analizar situaciones multifacéticas (Vanden et al., 2014).

Así, si un psicólogo analiza el por qué de la depresión de un niño, podrá tener en cuenta no solo los retos actuales de su vida sino también la primera infancia, explorar cómo se comportan sus padres, sus hábitos, etc.

5. Análisis de Pareto

Por último, pero no menos importante, el análisis de Pareto es una técnica estadística que cuantifica el 20 % de ciertos factores que representan el 80 % de todos los errores y problemas (Vanden et al., 2014).

Hace que el proceso de toma de decisiones sea bastante simple al priorizar primero lo que requiere mejoras.

Tomemos un restaurante por ejemplo: si experimenta quejas constantes de los clientes, el análisis de Pareto puede revelar que solo unos pocos elementos del menú son responsables de la mayoría de ellas.

Cuatro pasos del análisis de causa raíz

El análisis de causa raíz (RCA) normalmente implica cuatro pasos principales: identificar el problema, recopilar datos, identificar la causa raíz del problema y desarrollar e implementar soluciones (Dahlgaard-Park, 2015).

Aquí hay una descripción detallada de cada una de estas etapas:

• Identificar el problema/evento: Para comenzar, es crucial identificar el problema o evento en cuestión e involucrar a todas las partes interesadas relevantes para comprender claramente su alcance e impacto.
• Reunir datos: La recopilación de datos es el segundo paso, que incluye revisar la documentación, entrevistar a los involucrados en la situación, observar procesos así como analizar la información disponible para poder desarrollar una visión integral.
• Identificar la(s) causa(s) raíz(es): En tercer lugar viene la identificación de las causas fundamentales. Por lo tanto, aquí se utilizan varias herramientas, como la Metodología de los Cinco Porqués, los Diagramas de Espina de Pescado y el Análisis de Pareto, para analizar los datos recopilados antes de idear soluciones que aborden cada factor subyacente identificado. Esto podría incluir cambios/actualizaciones de procesos, capacitación del personal o la introducción de nuevas tecnologías.
• Desarrollar e implementar soluciones.: Por último, pero importante, debemos monitorear la efectividad de nuestras estrategias elegidas a lo largo del tiempo ajustándolas cuando sea necesario si surgen problemas similares más adelante.

Pros y contras del análisis de causa raíz

El análisis de causa raíz (RCA) es una herramienta invaluable para resolver problemas que puede beneficiar a las organizaciones de muchas maneras.

En el lado positivo, ofrece un enfoque preventivo para abordar los problemas en su origen y eliminarlos para siempre.

Además, su uso conduce a procesos mejorados, una mejor toma de decisiones y una mayor comprensión entre los equipos, lo que ayuda a promover la colaboración y la asignación eficiente de recursos.

Además, abordar las causas fundamentales también ayuda a los niveles de satisfacción del cliente al reducir las quejas.

Sin embargo, a pesar de todas estas ventajas, RCA tiene algunos inconvenientes.

Requiere tiempo, cuesta dinero si se requieren herramientas especializadas o experiencia externa, requiere muchos recursos, tiene un alcance limitado de efectividad cuando se trata de problemas complejos y puede generar resistencia.

Sin embargo, considerando todo, los beneficios proporcionados por el análisis de causa raíz superan significativamente las desventajas, particularmente en la prevención de la recurrencia de desafíos y al mismo tiempo mejora la eficiencia.

Conclusión

El análisis de causa raíz (RCA) es una herramienta invaluable para identificar la fuente original de un problema, lo que ayuda a evitar que vuelva a surgir. Al llegar a su causa principal, podemos implementar acciones y medidas preventivas adecuadas.

Está muy extendido en múltiples sectores, como la atención médica, la fabricación, la ingeniería de software, la educación, la construcción y las industrias minoristas, la industria aeroespacial/energética, las finanzas y los servicios de alimentos, ¡solo por nombrar algunos!

Para llevar a cabo procesos de RCA de manera efectiva, se podrían implementar enfoques específicos, como la metodología Five Whys, Fishbone Diagrams, Fault Tree Analysis, Root Cause Mapping y Pareto Analysis.

Todos ellos brindan una gran comprensión de por qué ocurrió el problema en primer lugar y nos permiten comprenderlo a fondo.

Referencias

Attar, NN (2022). Sistemas de gestión de pedidos ideales para la industria manufacturera. Londres: Publicación Sankalp.

Boryczko, K., Szpak, D., Żywiec, J. y Tchórzewska-Cieślak, B. (2022). El uso de un análisis de árbol de fallas (FTA) en la evaluación de la confiabilidad del operador de la infraestructura crítica en el ejemplo del sistema de suministro de agua. energías, 15(12), 4416. https://doi.org/10.3390/es15124416

Charles, R., Hood, B., Derosier, JM, Gosbee, JW, Li, Y., Caird, MS, Biermann, JS y Hake, ME (2016). Cómo realizar un análisis de causa raíz para el diagnóstico y la prevención futura de errores médicos: una revisión. Seguridad del Paciente en Cirugía, 10(1). https://doi.org/10.1186/s13037-016-0107-8

Dahlgaard-Park, SM (2015). La enciclopedia SAGE de la calidad y la economía de servicios (Vol. 2). Nueva York: Sabio.

Serrat, O. (2017). La técnica de los cinco porqués. Soluciones de conocimiento, 1(1), 307–310. https://doi.org/10.1007/978-981-10-0983-9_32

Shinde, DD, Ahirrao, S. y Prasad, R. (2018). Diagrama de espina de pescado: aplicación para identificar las causas fundamentales de los problemas entre estudiantes y personal en la educación técnica. comunicaciones personales inalámbricas, 100(2), 653–664. https://doi.org/10.1007/s11277-018-5344-y

Singh, G., Patel, RH y Boster, J. (2021). Análisis de causa raíz y prevención de errores médicos. PubMed; Publicación de StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570638/

Vanden, LN, Lorenzo, DK, Jackson, LO, Hanson, WE, Rooney, JJ y Walker, DA (2014). Manual de análisis de causa raíz. Nueva York: Rothstein Publishing.